心房颤动(简称房颤)是常见的心律失常,其发病率仅次于窦性心律失常和期前收缩,为心律失常的第三位。房颤可见于多种心血管疾病,属中医心悸、怔忡等范畴。可出现心动悸、头晕甚至晕厥等症状,并能引起心脏结构和功能的变化,使血液动力学状态恶化,影响生活质量,甚至危及生命。房颤引起的血液动力学改变,易导致心房附壁血栓形成,因此,房颤患者脑栓塞发生率是窦性心律者的4~7倍,严重威胁着人们的健康。

  笔者在大量临床实践的基础上,运用温阳益心安神法治疗房颤取得良好疗效,主要体会简述如下。

  心阳不足是基本病机

  临床研究证实,心阳虚是房颤常见证候。房颤发作状态下,心房收缩功能丧失,心室收缩不规则,心排血量下降,这种病理状态与心阳气不足密切相关。

  笔者曾对门诊30例房颤患者的证候进行分析:初诊属心阳虚弱、心气亏损与胸阳不振、心气不足这两证者19例(占63.3%),其主要表现为心悸、气短、胸闷、乏力、动则尤甚,肢冷、畏寒、舌淡胖、苔白,脉沉缓或结代等心阳不足的表现;或胸闷或憋闷疼痛,时有夜间憋醒、四肢不温等胸阳不振症状。

  心属火,位居于胸,胸为阳,火亦为阳,两阳相合,故心为“阳中之太阳”。故心脏能搏动不息,从生到死,阳气是维护心脏功能的基础。如感受风寒或寒邪等阴寒邪气,或过服苦寒之品,内伤阳气;或久病迁延而耗伤阳气;或因年老体虚,以及禀赋素弱等,皆可损伤心之阳气而发生心阳不足、温煦失职、运血无力的证候。

  虽然,心阳气不足是房颤的主要病机。但由于房颤的症状表现复杂,特别是房颤发作时,心阳不足的虚证常被掩盖。笔者临床观察体会到,部分房颤患者初诊时并无明显的阳气虚弱表现,而往往是痰热、痰瘀、气滞等表现比较突出,如胸憋闷、心前区刺痛(部位较固定),舌暗红或胖大等痰浊、瘀血症状。但经过治疗,房颤得以控制后,随着标实症状缓解,心悸、气短、畏寒、肢冷、舌淡苔白等阳气虚弱的病理本质就明显表现出来了。

  温阳益心安神为基本治则

  通过临床对房颤患者证候演变过程的分析总结,笔者确立了治疗房颤的基本原则,即温心阳、益心气、重镇安神。结合心脏病理变化与房颤虚实并见的证候特点,组成温阳益心安神方。

  方中人参大补元气、补脾益肺、安神益智,《神农本草经》有“补五脏、安精神、止惊悸”的功效。现代药理证实:人参具有强心、抗心律失常作用,桂枝温经通阳、助阳复脉。薤白理气宽胸、通阳散结;麦冬养阴润肺、清心除烦,《本草汇言》载“清心润肺之药也,主心气不足、惊悸怔忡、健忘恍惚。”

  半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结,瓜蒌润肺化痰,与半夏合奏开胸中痰结降逆之功,以宣畅心脉。厚朴温中下气、燥湿消痰,叶天士云:其多则破气,少用则通阳。黄连清热解毒、泻火燥湿,能清郁热,佐制诸药辛温之性,防劫阴之弊。

  因心藏神,心房纤颤则心神不安,故常伴睡眠不实、入睡难、多梦等症状,故用生龙骨镇静安神,生牡蛎敛阴潜阳,珍珠母平肝潜阳定惊。甘草调和诸药。诸药合用,温心阳、益心气,理气化痰、重镇安神,标本兼顾,扶正以祛邪,邪气祛则心阳复。

  房颤患者的症状轻重不一,临床表现纷繁复杂:若见心中灼热、胀痛、舌苔黄或黄腻、脉弦滑或滑数等症则为痰热壅盛的表现,加竹茹、知母等以清热化痰。若见脘腹拘急、冷痛则为脾胃虚寒,加吴茱萸、茴香等以温中散寒。

  若见腰背冷痛、四肢冷、自汗等症则为肾阳虚衰,加巴戟天、仙茅等以温肾散寒止痛。若见面虚浮、肢肿、小便不利、舌淡胖苔白滑则为水湿内阻的表现,加泽泻、大腹皮、益母草等以利水消肿。

  若见自汗、盗汗、口干、手足心热、舌红苔少则为气阴两虚,加五味子、黄精等以益气生津。若见心烦易怒则为肝气不舒或肝火上炎,加郁金、柴胡等以舒肝气。若见头痛、头晕、血压升高等肝阳上亢者,加夏枯草、草决明等以平肝潜阳。

  临床上,房颤患者常见促脉、结脉、代脉、疾脉、数脉等,或结、促交替,或如解索、雀啄。结脉多见于心室率较慢的房颤,促脉多见于心室率较快的房颤,特别是阵发性房颤,更须仔细观察脉象变化。常有心律失常与脉律异常表现不尽一致,也有同一种脉象可见于不同种类的心律失常,而一种心律失常又可出现不同脉象的状况,故应四诊合参,综合辨证。

  房颤治疗应重在治心而不专于治心,应益心气、温心阳为主,对痰浊、瘀血、气滞的轻重则应综合施治。中医药治疗房颤的优势在于改善症状、提高生存质量、控制房颤发作,特别对阵发性房颤效果显著。

  典型病例

  徐某,男,71岁,2007年4月9日初诊。

  患者动则心悸、胸闷、气短,近2月加重。每于凌晨3~4时睡中憋醒。有房性早搏反复发作史20余年,房颤史10余年。诊查:心前痛频作,服用硝酸甘油后可缓解。胸闷、气短,动则尤甚。肩背痛,腹胀,晨起睑肿,下肢微肿,畏寒。舌淡紫胖,苔白黄,脉微时促。

  2006年7月超声示:左心室、左心房、右心房增大,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全。EF:33%。2007年4月8日ECG示:ST下移、T波倒置、房颤。现日服用速尿40mg,地高辛0.25mg。

  诊断:胸痹(冠心病)、房颤、心功能不全。辨证:阴阳两虚,痰瘀互阻。

  治法:温阳益心,活血化痰。

  处方:西洋参10克(先煎),麦冬15克,五味子10克,清半夏15克,瓜蒌15克,薤白15克,茯苓15克,白术15克,赤芍15克,川芎15克,桂枝10克,枳实15克,生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎),甘草10克,生姜3片。水煎服,日1剂。

  二诊:服上方14剂后,夜间憋醒仅发作1次,心前痛明显减轻,未服硝酸甘油即缓解;背痛、晨起睑肿不显,心悸、胸闷、下肢肿减轻,力气增加,睡眠好转。惟气短、略腹胀,舌淡暗胖苔白、脉沉偶促。嘱停服速尿,地高辛减半。

  处方:人参10克(先煎),麦冬15克,清半夏10克,瓜蒌15克,薤白15克,厚朴15克,枳实15克,赤芍15克,川芎15克,茯苓15克,葶苈子20克,生龙骨30克(先煎),甘草10克,生姜3片。水煎服,日1剂。

  三诊:服上方21剂后,夜间憋醒未作。心悸、胸闷、下肢肿、腹胀基本消失。略气短。舌淡紫,苔白,脉沉滑。嘱停用西药。2007年6月3日ECG示:窦性心律,T波倒置。守上方加减,调治3月余,房颤未作,诸症消失,病情稳定。

  按  本例患者病已日久,本虚之象明显,阴阳两亏,无以养心则发心悸、心前痛。动则耗气,而晨时阳气内敛,阴血运行更缓,心失所养更甚。阳虚不振,痰浊内生则见胸闷,气短,畏寒;气机不畅则腹胀;影响津液代谢则睑肿,下肢肿。舌脉亦是阳虚不能行血、输布津液之象。治以益气养阴治其本,活血化痰治其标。

  方选生脉饮补养心之气阴,合瓜蒌薤白半夏汤治其“阳微阴弦”,合枳实薤白桂枝汤温通心脉,行气化痰。方中加赤芍、川芎活血化瘀,白术、茯苓健脾宁神,生龙骨、生牡蛎镇惊安神,全方标本同治,共奏温阳益心之效。复诊时症状明显减轻,效不更法。以人参易西洋参增强温通心脉之功。前后加减续服3月余,停用西药,复查心电已恢复并维持窦性心律,至今病情稳定。